こはた裕之後援会

こはた裕之後援会ご入会のお願い

こはた裕之後援会は、こはた裕之の政治活動を通じて、帯広・十勝の夢と可能性を語り合い、その実現を目指していこうとする有権者の集まりです。
入会金や会費は一切ありません
元気な街づくりをめざすこはた裕之にどうか皆様の熱い支援をお願いします。


赤文字は必須項目です。必要事項をご記入の上「送信」ボタンを押してください。
自動返信メールをお送りします。届かない場合は、アドレスの入力誤りや迷惑メールに振り分けられていないか等ご確認ください。

入会希望フォーム

    お名前(必須)

    ふりがな(必須)

    メールアドレス(必須)

    住所(必須)

    電話番号(必須)

    年齢

    勤務先

    紹介者名

    紹介者住所

    団体名

    確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか?(必須)
    はい

    FAXの場合

    用紙をダウンロードして印刷し、ご記入の上FAXにてお送りください。

    FAX送付先  0155-27-9118